El Yüz Hijyeni

El yıkama

Kirli ellerin sabun ile yıkanması sonucu geçici floranın çoğu uzaklaştırılır. Yiyecek tutmadan, yemek yemeden ve tuvalet sonrası, eller kirlendikten sonra bu tür el yıkaması yapılmalıdır. El yıkamada sabunla en az 10 sn. uygun yıkama yapılmalı köpük elin tüm yüzeyine yayılmalı ve friksiyon yapılmalıdır. Eller akan su altında iyice durulanmalı ve kâğıt havlu ile kurulanmalıdır.

Hijyenik el yıkama

Normal sabunlar, antimikrobiyal sabunlar ya da kendiliğinden kuruyan alkol bazlı antiseptikler kullanılabilir. Burada geçici mikroorganizmalar öldürülür ve uzaklaştırılır. Hijyenik el yıkamada eller sıcak su ile ıslandıktan sonra 3-5 ml deterjan alınır, en az 15 sn. uygun yıkama yapılmalıdır. Köpük elin tüm yüzeyine yayılmalı ve friksiyon yapılmalıdır.

Eller sıcak su altında iyice durulanmalı ve kâğıt havlu ile kurulanmalıdır. Musluk kâğıt havlu ile kapatılmalıdır. Eğer alkol bazlı kendiliğinden kuruyan antiseptikler kullanılıyorsa avuç içine sıvı alınır ve bütün el yüzeyine yayılıncaya ve eller kuruyana kadar yaklaşık 15-25 sn. kadar ovuşturulur. Kullanılacak miktar ve uygulamada üretici firmanın tavsiyeleri dikkate alınır.

Kullanılabilecek dezenfektanlar;

a- Sulu çözeltiler (% 4’lük chlorhexidine/deterjan çözeltisi, % 0.75’lik iyot içeren povidon iodine/deterjan çözeltisi),
b- Alkollü çözeltiler (%70’lik isopropanol veya ethanol içinde % 0.5 lik chlorhexidine veya povidon iodine çözeltisi, yumuşatıcı olarak % 0.5’lik gliserol)

Cerrahi el yıkama

Antimikrobiyal sabunlar ya da alkol bazlı antiseptik deterjanlar kullanılır. Geçici flora öldürülür ve uzaklaştırılır, kalıcı flora azaltılır. Tüm cerrahi işlemlerden önce bu tür bir yıkama yapılmalı ve daha sonra eldiven giyilmelidir. Hijyenik el yıkamada kullanılan dezenfektanlar kullanılır, ancak el yıkama süresi 2-3 dakika kadardır ve yıkamaya bilek ve dirsekler dâhil edilir.

Fırça tırnakların temizliği için kullanılır. Su ve sabun ile yıkamadan sonra alkol bazlı bir preparatın kullanılması etkiyi artırır. Deriye en az zarar verecek ve fırça kullanmadan etki ortaya çıkarabilecek solüsyonlar tercih edilir. Saat ve yüzükler çıkartılmalıdır. Eğer alkollü preparat kullanılıyorsa her biri 5 ml olan iki uygulamada eller kuruyuncaya kadar ovalanır. Steril havlular kullanılır.

El hijyeninde kullanılacak ürünler;

Gerek hijyenik tip gerekse cerrahi tip el yıkamada kullanılan ajanlar antiseptik özelliğe sahip kimyasal maddeler olup, bakteriyositatik ve bakterisidal etkinliğe sahiptirler. Bunların etkinlikleri ortamın fiziki şartlarına, ortamdaki organik ve inorganik maddelere bağlı olarak değişebilir.

Bu nedenle de ister hijyenik tarzda ister cerrahi tipte el yıkama olsun, şayet varsa önce ellerdeki görünür kirler mekanik su ve sabun ile yapılan yıkama işlemi ile uzaklaştırılmalı, daha sonra uygun antiseptiklerle eller yıkanmalıdır.

El antisepsisinde kullanılacak sabunları 3 grup içerisinde toplamıştır. Bunlar antimikrobiyal sabunlar, Sağlık personeli el yıkama sabunları ve cerrahi el yıkama antiseptikleridir.

Bunlar deride travma yaratan adi sabun ve derideki yağ asitlerini tahrip eden sıcak veya ılık su ile yapılan yıkamaya göre çok daha etkilidirler. Örneğin su-sabun ile yapılan mekanik yıkamada eldeki bakteri sayısında azalma olmazken, % 70’lik ethanol ile yapılan yıkamada bakteriler % 99,7 oranında tahrip edilirler.

Bir antiseptik seçiminde, etkinlik ve tolere edilebilir gibi iç unsurlar ile paketleme, fiyat ve temin edilebilir gibi dış unsurlar etkili olur.

El hijyeni için kullanılan ürünler ve özellikleri;

Sabun

Sabunlar sodyum ya da potasyum hidroksitin yağ asidi esterlerinden oluşan deterjan bazlı maddelerdir. Kalıp sabun formunun yanı sıra, sıvı ya da kağıt gibi ince formlarda da tek kullanımlık şekillerde temin edilebilir.

Temizlik özelliği deterjan özelliğine bağlıdır ve deriden kirleri ve organik maddeleri uzaklaştırır, bu esnada bakterilerinde bir kısmı uzaklaştırılmış olur. Sabunla yıkama sonucu paradoksal olarak bakteri sayısında artış görülebilir. Sabunun gram negatif bakterilerle kontamine olması bulaşta rol oynayabilir.

Alkoller

Alkolün su içerisindeki dilusyonlarının konsantre solüsyonlarından daha güçlü bakteriyostatik olduğunu gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda % 50-70 lik alkol içeren solüsyonların eldeki bakterileri öldürmek ve inhibe etmek konusunda son derece etkili olduğunu ispatlamıştır.

Günümüzde el yıkama antiseptiği olarak alkollü ürünler kullanılmaktadır. Alkoller mikroorganizmalarda hücre proteinlerini denatüre ederler. Gram pozitif (MRSA ve VRE dâhil) ve Gram negatif mikroorganizmalara, Mikobakterilere, Funguslara ve HSV, HIV, Influenza virüs, RSV, HBV, Adeno, Rota ve Rhino virüsler gibi çeşitli virüslere karşı güçlü inhibitör etkinliğe sahiptirler.

Özellikle zarflı virüsler alkole oldukça duyarlıdır. Ethanol, isopropanole göre virüsler üzerine daha etkilidir. Bakteri sporlarına karşı etkili değildir. Alkol hızlı aktivite gösterir. Alkolle 15 saniyede yaratılan bakterisidal etkinlik diğer antiseptiklerle 1 dakikada, 1 dakikada yaratılan etkinlik ise 4-7 dakikada sağlanabilir.

El antisepsisi amacı ile 3 alkol kullanılmaktadır. Bunlar ethanol, n-propanol ve isopropanol dür. Bunlar tek ya da ikisi kombine edilerek kullanılabilirler. Alkollerin % 50-80’lik dilüsyonları kullanılır. Daha yüksek konsantrasyonlarda su oranı düştüğü için denatürasyon özelliği dolaysıyla da etkisi azalır.

Ethanol ise % 70’lik dilüsyonları ile kullanılır. Uygulama süresi amaca göre 20 saniye ile 1 dakika arasında değişir. Bu özellik el yıkama için yeteri kadar zamanının olmadığını bahane edenler için önemli bir avantajdır.

Miktar tüm eli ıslatacak kadar olmalıdır. Larson ve ark. 1 ml alkolün, 3 ml’ye göre etkisinin anlamlı oranda düşük olduğunu göstermiştir. Düşük miktarlarda (0,2-0,5) alkol uygulanması, sabun ve su ile yıkamadan daha etkili değildir.

Bu az miktarda alkol emdirilmiş kâğıt mendiller içinde geçerlidir. Alkolden sonra tekrar el durulama ve silme işleminin olmaması suya bağlı kontaminasyon riskini, lavabo gerekliliğinin ortadan kalkması ek zaman ihtiyacını, silme işleminin olmaması da deride travmaya bağlı irritasyon ve kontaminasyon riskini ortadan kaldırmaktadır.

Kullanımı sınırlandıracak bilinen yan etkileri yoktur. Ellerde kuruluk ve dermatit oluşturma riski su ve sabunla yapılan yıkamalardan çok daha düşüktür. Ancak cilt kuruluğunu önlemek için alkolik antiseptiklere ilave edilebilecek % 1-3 oranındaki gliserin gibi, yumuşatıcılar hem kurumayı önler hem de alkolün daha yavaş uçarak elde daha uzun süre kalmasını sağlar.

Alkoller eldeki organik maddelerin miktarına bağlı olarak inaktive olurlar bu nedenle kirli eller önce sabun ve su ile yıkanıp kurulanmalı sonra alkolle işlem yapılmalıdır. Alkolün yanıcı olması nedeniyle kullanılırken ve depolanırken dikkatli olunması gerekmektedir.

Chlorhexidine

Chlorhexidine glukonate bir katyonik bisbiguaniddir. 1950’li yıllarda İngiltere’de geliştirilmiş ve 1970’li yıllarda ABD’de kabul edilmiştir. Bakterilerde hücre duvarını yıkar ve sitoplazmada prespitasyona yol açar. Geniş spektrumlu bir ajan olup gram pozitif bakterilere karşı iyi aktivite gösterir.

Gram negatif mikroorganizmalara ve funguslara etkisi daha azdır ve tüberküloz basiline minimal etkilidir. İn-vitro olarak HSV, HIV, CMV, RSV ve Influenza virüs gibi zarflı virüslere karşı etkin olmasına karşın, Rota, Adeno ve Enteroviruslar gibi zarfsız virüslere düşük aktivite göstermektedir.

Bakteri sporlarına karşı etkisizdir. Alkole göre daha yavaş etki gösterir. Derinin Str. corneum tabakasına bağlanarak 6 saat gibi uzun bir süre kalıcı etkinlik yaratır. Su veya alkol içerisinde kullanıma sunulmuş % 0,5, 2, % 4’lük dilüsyonları mevcuttur. % 2 ve % 4’lük dilüsyonlar arasında etkinlik yönünden çok fazla fark görülmemiştir. % 0,5-1 oranında chlorhexidine ilave edilmiş alkol bazlı preparasyonlar yalnız başına alkole göre anlamlı derecede etkindir.

Tarif edildiği şekilde kullanılırsa oldukça güvenlidir. % 1 ve daha yüksek konsantrasyonlarda göze temas ettiğinde konjonktivite neden olabilir. Ciltte % 4’ün üzerindeki konsantrasyonlar irritasyona neden olabilir. Gerçek allerjik reaksiyon oranı düşük olsa bile, aşırı duyarlılığı olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır. Chlorhexidine’nin antimikrobiyal etkisi kan da dâhil olmak üzere organik maddelerden çok fazla etkilenmez.

Ancak sabun, inorganik anyonlar, noniyonik surfaktanlar, anyonik içerikli el kremlerinden olumsuz etkilenirler. Aktiviteleri pH 5,5-7,0 arasında maksimumdur. Bu nedenle farklı cilt pH’sına sahip kişilerde aktivite de farklı olabilir. Bakteriler arasında direnç gelişimi çok nadirdir.

Hexachlorophene

Hexachlorophene bir klorlanmış bisphenoldür. 1950-1960 yıllarında % 3’lük solüsyonları hijyenik ve cerrahi el yıkamada ve hastanede bebek yıkamasında çok yaygın olarak kullanıldı. Nispeten toksik yan etkileri nedeni ile sık kullanılmayan bir üründür.

Yüksek konsantrasyonlarda hücre membranlarını tahrip eder ve sitoplazmayı presipite eder. Daha düşük konsantrasyonlarda ise sadece esansiyel enzimlerin yapısını ve aktivitesini bozarlar. Genel olarak bakteriyostatik etkinliğe sahiptir. S. aureus ve diğer Gram pozitif bakteriler üzerine çok etkilidir, ancak Gram negatif mikroorganizmalara, funguslara ve mikobakterilere karşı daha az etkindir.

Su içerisinde % 3’lük dilüsyonları kullanılmaktadır. Aktivitesi yavaştır. Bu nedenle birkaç kere ve 2-3 dakika gibi uzun süreli kullanılması önerilir. Tekrarlayan kullanımlarda kümülatif etkisinden dolayı bakteri sayısını daha azaltır. Deriden absorbe olması nedeni ile bu tür kullanımlar sonucu 0,1-0,6 ppm hexachlorophene kan düzeyleri ölçülebilir. Bu nedenle bütünlüğü bozulmuş deri, müköz membranlar ve vücut banyoları için kullanılmamalıdır.

Hexachlorophene nörotoksik (vakuolar dejenerasyon) bir ajandır. Bu özellik yanık ünitelerindeki hastaların banyolarında kullanımla, deney hayvanlı çalışmalarda ve yeni doğan tecrübeleri ile gösterilmiştir.

İodin ve iodoforlar

1800’lü yılların başından beri iodin (iyot)’un antiseptik özelliği bilinmekte ve kullanılmaktadır. Ancak hızlı uçucu olan bu ajanlar iodofor formlarının geliştirilmesi ile daha güçlü bir aktiviteye ve daha geniş klinik kullanımına kavuşmuştur.

Önceleri perioperatif alanda deri antiseptiği olarak kullanılan iodoforlar iyi tolere edildikleri ve direnç gelişimi bildirilmediği için günümüzde el ve deri antisepsisinde, operasyon öncesi ve sonrasında cerrahi yara ve deri infeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Etki spekturumu geniştir. Hücre duvarına penetre olan iyot oksidatif yolla bakterilerde elektron transportunu bozarlar. Gram pozitif ve negatif mikroorganizmalar üzerine bakterisidal etkinlikleri vardır. Sporlar, mikobakteriler, funguslar ve virüslere karşı alkollerden daha düşük aktivite gösterirler. Ancak MRSA ve VRE’lar gibi yeniden önem kazanan bakterilere karşı oldukça güçlü aktiviteye sahipler. Etkinlik güçlü ve alkollerdeki kadar hızlıdır.

İyot’un alkoldeki çözeltisi veya uzun süreli etkinlik için % 1’lik serbest iyot taşıyan polyvinilpyrolidone veya povidon gibi bir taşıyıcı ile hazırlanmış kompleks bileşikleri kullanılmaktadır. Burada antibakteriyal etkinliği sağlayan iyottur. Ancak iyot kompleksten daha yavaş ve uzun süre serbest bırakılır.

Yaygın olarak kullanılan % 10’luk povidon içerisinde % 1 oranında iyot bulunur ve bu 1 ppm serbet iyot sağlar. Etkili bir kompleks içerisinde serbest iyotun 1-2 mg/L konsantrasyonlarda olması istenir. El antisepsisinde % 2-10’luk farklı konsantrasyonları kullanılmaktadır. Daha yüksek konsantrasyonlarda etkinlik ve bununla birlikte irritan yan etkilerde artış görülür.

Deri için irritandır. Özellikle allerjik kişilerde dermatitlere neden olabilirler. Deri antiseptiği olarak kullanıldığında deri üzerinde kuruduktan sonra derhal silinerek uzaklaştırılmaları gerekir. Deriden absorbe edilir. Yeni doğanlarda uzun süreli kullanıma bağlı olarak hipertiroidizm gelişebilir. Derideki kan ve mukus gibi organik maddelerden kolaylıkla etkilenir ve inaktive olur. Etkisi pH, ısı, uygulama süresi ve konsantrasyon ile değişkenlik gösterir.

Para-chloro-meta-xylenol (PCMX)

1920’li yılların sonunda avrupada geliştirilmiş, 1950’li yıllarda ABD’de kullanıma girmiştir. Phenolic bileşiklere bir halojen molekülünün ilavesi ile yapılmış, kozmetikte prezarvatif olarak kullanılan ve antimikrobiyal sabunlarda yer alan bir bileşiktir.

Bakterilerde hücre duvarının ve membranların yapısını bozar. Stoplazma da prespitasyona neden olur. Antimikrobiyal etkinlik hızı orta veya düşük dereceli olarak kabul edilir. Bununla birlikte % 0,6’lık PCMX, % 2’lik chlorhexidine gluconate ve % 0,3’lük triclosan’nın etkinlik hızları benzerdir.

Kalıcılık süresi 1-2 saattir. İnvitro olarak Gram pozitif bakterilere güçlü etkinlik gösterir, Gram negatif bakterilere, mikobakteriler ve bazı virüslerede daha az olmakla birlikte etkilidir. P. aeruginosa üzerine az etkilidir ve ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) ilavesi ile hem psödomonas’lar üzerine hem de diğer patojenler üzerine etkinliği artar.

El ve deri antisepsisi amacı ile hazırlanmış % 0,5-3,75 konsantrasyonlarında solüsyonları mevcuttur. Düşük deri irritanıdır. Alkali pH’larda etkinliği artar. Antimikrobiyal aktivitesi organik maddelerden çok az etkilenir, ancak noniyonik surfaktanlar ile nötralize edilirler.

Quaternar ammonium bileşikleri

Bu bileşikler çok çeşitlilik arzederler ve genel olarak bir nitrojen atomuna dört alkil grubunun bağlanması ile oluşmuşlardır. Bunların içinde alkil benzalkonium chloride’ler antiseptik olarak yaygın olarak kullanılmışlardır.

Cetrimide, cetylpyridium chloride ve benzathonium chloride’de antiseptik olarak kullanılan diğer bileşiklerdir. 1900’lü yılların başlarında cerrahlar tarafından preoperatif temizlik için, 1935 yılında da el temizliği için kullanım alanı bulmuştur. Antimikrobiyal aktivitesini sitoplazmik membrana adsorbe olarak ve geçirgenlik fonksiyonunu bozarak gösterir.

Bu bileşikler, yüksek konsantrasyonlar da bazı mikroorganizmalara mikrobisit etkili olsa da, genel olarak bakteriyostatik ve fungustatik özelliktedir. Gram negatif bakterilere göre, Gram pozitif bakteriler üzerine daha fazla etkilidir.

Mikobakteriler ve funguslar üzerine daha az etkilidir, ancak lipofilik virüsler üzerine daha iyi bir aktivitesi vardır. Organik maddelerden olumsuz etkilenir ve anyonik deterjanlarla uyumsuzdur. Genellikle iyi tolere edilir. Gram negatif bakteriler üzerine etkisinin iyi olmaması nedeni ile bu bakterilerle kontamine olabilir. Bu nedenle son 15-20 yıldır el antisepsisinde tercih edilmemiştir. Ancak yinede içinde bu bileşiklerin de bulunduğu el antiseptik solüsyonları mevcuttur.

Triclosan

Triclosan (2,4,4’ –trichlora-2’-hydroxydiphenyl ether) 1960’lı yıllarda geliştirilmiş noniyonik ve renksiz bir maddedir. Gram pozitif bakteriler (MRSA dâhil) üzerine etkidir, ancak Gram negatif mikroorganizmalara özelliklede P. aeruginosa üzerine zayıf etkilidir.

Bakteri sporları, mikobakteriler ve viruslara karşı düşük aktivite gösterirler. Bakterilerin hücre sitoplazmik membranı üzerine ayrıca protein, yağ asitleri ve RNA sentezi üzerine etki eder. Bakterisidal etkinlik kısa süreli ve orta derecelidir. % 1’lik konsantrasyonları MRSA’lara karşı etkili bulunmuştur.

El antisepsisinden çok sabun formunda vücut bakterilerinin sayılarını azaltmakta kullanılırlar. % 0,2-2’lik solüsyonlarının antibakteriyel aktivitesi vardır. Sabun formu % 2 konsantrasyonda triclosan içerir. Deriden absorbe olur, düşük konsantrasyonlarda ciddi deri yan etkileri görülmez. Ancak % 2’lik konsantrasyonlarda chlorhexidine % 4’lük konsantrasyonlarından daha irritandır. Derideki organik materyalden azda olsa etkilenir ve inaktive olur.

Diğer ajanlar

Semmelweis’tan yaklaşık 100 yıl sonra Lowbury ve ark. Puerperal ateşte hipoklorit solüsyonu ile elleri 30 sn ovalamanın etkisini araştırmış ve anlamlı olarak etkinlik gösterememişlerdir. Ancak daha sonra Rotter, % 4’lük hipoklorit solüsyonuyla ellerin kuruyuncaya kadar ovalanmasının (yaklaşık 5 dk.) % 60’lık isopropanol ile 1 dk. Ovalamaya göre 30 kat daha etkin olduğunu göstermiştir. Ancak bu solüsyonun oldukça irritan olması ve ağır bir kokusunun olması nedeniyle bugün el antisepsisinde nadiren kullanılır.

Antiseptiklerin seçimi ve satın alma

Antiseptiklerin doğru seçimi önemlidir. En kısa sürede en etkili, az irritan, nonallerjen antiseptikler tercih edilmelidir. Mümkün olduğunca küçük kısa süreli kullanıma uygun ambalajlarda alınmalıdır.

Kullanma kapları kolla veya ayakla kumanda edilebilir, pedallı türden olmalı negatif basınçla geriye hava emmemelidir. Bu tür kaplar kullanımdan sonra yeniden doldurulmadan önce mutlaka steril edilmelidir. Şayet sabunluk tek kullanımlık değil ise her boşaltmadan sonra iyice yıkanmalıdır

Bu sabunlukların içerisinde oluşan barlar mikroorganizmalar için üreme vasatı oluşturmakta ve salgınlara neden olabilmektedir. Sabunla yapılan ön yıkamalarda kullanılacak sabunun da medikal olmasına dikkat edilmeli, deride irritasyon ve allerjik reaksiyonlara neden olmayan antiseptikler seçilmelidir. Kalıp sabunlar tercih edilmemelidir, eğer kullanılıyorsa sabunlar oluklu taşıyıcılar üzerine konmalıdır. Kâğıt havlu temin edilmelidir.

Deride allerji, ekzema ve dermatitler

Antiseptik ajanlarla sık yıkamanın ellerde allerjik reaksiyon veya irritasyon yaratması ihtimali azda olsa mümkündür. Ancak bu ihtimal sıcak su ve sabunla yapılan el yıkamalardan daha çok değildir. Gliserin gibi nemlendiriciler katkı sağlayabilir. Hem dermatitde hem de uzun tırnaklarla mikrop bulaştırmak mümkündür.